PREMIER RENDEZ-VOUS

Veuillez prendre le temps de remplir les informations ci-dessous.

Vous pouvez aussi les remplir sur papier, veuillez le demander au secrétariat.

Bitte nehmen Sie sich die Zeit, um die folgenden Informationen einzugeben.
Sie können sie auch auf Papier ausfüllen, bitte fragen Sie das Sekretariat.

Initiales du Nom et prénom - Vor- und Nachnamen Initialen

Allergies et intolérances - Allergien und Unverträglichkeiten
Maladie oculaire connue - Bekannte Augenkrankheit
Maladie générale connue ? - Bekannte Allgemeinkrankheit ?
Motif de votre consultation - Grund für Ihre Beratung
Portez vous des lentilles de contact ? - Tragen Sie Kontaktlinsen ?

1, Val Sainte-Croix

L-1371 Luxembourg

© 2020 Centre Ophtalmologique Place de l'Étoile

EN CAS D'URGENCE : APPELLEZ LE 112